1° PROVA CAMPIONATO REGIONALE CIRCUITI CITTADINI 2° GIRONE - 7° PROVA CAMPIONATO REGIONALE KRONO GARE TEST
CIRCUITO CITTADINO MILAZZO  8-9 LUGLIO 2017

SCHEDA TIPO DI IDENTIFICAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE DEL MATERIALE USATO IN GARA
(da compilare integralmente, sottoscrivere e consegnare al Segretario di Manifestazione in sede di verifiche sportive ante-gara)

Classe:     Numero di gara:       

Il sottoscritto concorrente:


Sig:      N. licenza:     
nato a:      il:      e, residente a:     
via:      n:      telefono:      scad. ACI:     

dichiara che il conduttore da esso iscritto,

Sig:      nato a:      il:     
e, residente a:      via:      n:     
N. licenza:      Grado di Licenza:      scad. cert. Medico:     

utilizzerà, nella gara Karting in oggetto, conformemente ai regolamenti vigenti, il seguente materiale:

Telaio: (1): Marca:      Modello:      N:     
Motore: (2): Marca:      Modello:      N:     
Motore: (2): Marca:     Modello:      N:     
Pneumatici: (3): Slick: Marca:      Modello:     
Pneumatici: (3): Rain:  Marca:      Modello:     
Olio per miscela: Marca:      Tipo:      %:     

  Dichiara inoltre:

- di essere cosciente, in caso di dichiarazione non veritiera, delle responsabilità di natura disciplinare
   di cui esso concorrente e il conduttore potranno essere chiamati a rispondere;
- di avvalersi dell'assistenza dei seguenti meccanici/accompagnatori:

1) Sig:      licenza n.:     
2) Sig:      licenza n.:     

  che delega fin d'ora a rappresentarlo in sede di verifica tecnica.
- di avvalersi dell'assistenza del Preparatore (4):

Sig:      licenza n.:     

Il sottoscritto conduttore:

Conferma quanto dichiarato dal concorrente e si impegna a indossare, in gara, l'abbigliamento di sicurezza previsto dal Regolamento Nazionale Karting e a disporre, sotto la sua responsabilità, nell'area assegnatagli all'interno del paddock, di almeno un estintore brandeggiabile di adeguata capacità (4 litri), caricato con gli agenti estinguenti previsti dall'art. J al codice sportivo internazionale (BCF, FM 100, NAF 53, NAF P, AFFF, Polvere) e posizionato in modo da essere facilmente accessibile e utilizzabile.


         II concorrente:                                                                                                                                                          II conduttore:

…………..................................                                                                                                                   ………………………………………….

 

TEAM / PREPARATORI / KARTING CLUB: